台灣生殖醫學會免疫療法指引 2018

母體在懷孕的時候,自然會有適當的免疫調適,讓胎兒免於被母體排斥,因此不必做過多的干涉。最初幾次的懷孕失敗(包括著床失敗、習慣性流產等),大多數與胚胎染色體異常有關;失敗次數越多,其它因素(例如,夫妻染色體、賀爾蒙、子宮構造或免疫、凝血等異常)佔的比例才會增加[1]。通常超音波可見妊娠囊或病理可見的流產二次(ASRM,美國生殖醫學會的定義)或懷孕指數(ß-hCG)升高的流產連續三次(ESHRE,歐洲人類生殖暨胚胎醫學會的定義),才需要開始做免疫檢測來評估[2]。

初次進行試管嬰兒並不需要檢測抗磷脂質抗體(anti-phospholipid antibody),因為母體的抗磷脂質抗體不會影響試管嬰兒的成功率[3]。依目前的醫學資訊,也不需要治療。
目前並無充分證據支持在試管嬰兒的著床前後常規使用類固醇,這樣並不會增加活產率[4-6]。但是有些研究認為類固醇可能增加部分試管嬰兒病人的懷孕率,主要是有自體免疫抗體者[7-9]。
在試管嬰兒療程中常規使用阿斯匹靈作為輔助療法,目前仍缺乏可證實的效果[10]。雖然有些研究認為阿斯匹靈可以降低子宮內發炎以及促進子宮與卵巢的血液循環,因此可能增加子宮的接受性和改善卵巢的反應[11]。
在試管嬰兒療程中使用抗TNF-α做為輔助療法,沒有證據顯示是有效且安全的[6]。
對於習慣性流產或試管嬰兒重覆失敗的病人使用靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG),目前並沒有良好的證據支持是有效的[12]。在人工協助生育技術上,免疫球蛋白被認為具有降低周邊血液自然殺手細胞的數目,增進調節性T細胞和減少B細胞的功能[13]。目前有部分研究支持對於習慣性流產或著床失敗且周邊血液的自然殺手細胞數目異常增高或調節性T細胞功能失調的病人,給予靜脈注射免疫球蛋白可增加其懷孕率,並降低其再流產率,但是這些並非是隨機對照研究[14, 15]。且由於IVIG是一種血液製劑,可能會有過敏和感染的潛在風險,使用時要注意其安全性。
目前並無充分證據支持在習慣性流產的病人身上,使用白血球免疫療法(white cell immunization)會增加活產率。
經診斷為抗磷脂質症候群的病人,給予阿斯匹靈加上肝素,可顯著增加活產率[16]。
在接受試管嬰兒治療的廣大族群中常規使用低分子量肝素(LMWH),目前缺乏強有力的證據;但在具凝血傾向(thrombophilia)的婦女中,可審慎考慮其使用。

免疫檢測的項目很多,許多免疫檢測的數據,不論參考值或正常值,在不孕症病人和正常婦女之間有相當程度的重疊。加上月經週期不同階段和懷孕時賀爾蒙的影響,讓檢測值有很大的變異。此外,免疫系統受到外來不同抗原的激活(例如、感染症)或某些藥物,也會有所反應。因此,真正的免疫問題(例如、抗磷脂質症候群)需要臨床症狀(例如、連續三次以上-含三次,於妊娠十週前的流產)和持續的抗磷脂質抗體陽性(相隔12週的血液檢測均陽性),才能診斷。所以,單一非特定免疫項目的異常(例如、D-dimer等),並不能視為有所謂「排斥」之發生。

意見:

除了習慣性流產的婦女可以進行抗磷脂質抗體檢測外,免疫治療目前對重複著床失敗有效的臨床證據仍屬薄弱,仍需更多的研究來找出哪些病人真正能從這些治療中受惠[17]。因此,初次進行試管嬰兒並不需要做免疫檢測;而現今幾乎沒有證據支持對試管嬰兒重複失敗的夫婦進行任何特定的免疫檢測或免疫調節療法。這些檢測和療法應僅限於研究之用。於未有定論前,如果病人執意要使用,務必告知其侷限及風險。

筆者觀察兩岸三地現況及會議結論:
試管失敗,或胎兒在10週內停止心跳,至少90%來自胚胎染色體異常,免疫血栓常成為病患沮喪無奈下的選擇,如同大海中的浮木,鑑於現行免疫血栓檢測或無謂的治療,使很多醫師跟進此歪風,在此引用台灣生殖醫學會免疫療法指引 2018,以正視聽。

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